Kami yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
II. Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya :
1. Bahwa
benar memiliki tanah seluas 100Ha di Nagori Silau Buttu Kec.Pematangraya
Kab.Simalungun sesuai dengan bukti-bukti kepemilikan yang kami miliki dan
surat-surat bukti kepemilikan yang kami miliki adalah benar-benar asli.
2. Bahwa
benar tanah seluas 100Ha di Nagori Silau Buttu Kec.Pematangraya Kab.Simalungun yang
kami miliki tersebut tidak terjadi silang sengketa dengan pihak pihak manapun
dan tidak termasuk dalam wilayah register kehutanan.
3. Bahwa
benar kami telah memberi kuasa penjualan tanah tersebut diatas kepada :
I. Nama : Zulfandi Kusnomo
Tempat/tanggal lahir :
Medan, 27-05-1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Sumberjaya No.45, Pematangsiantar
II. Nama : Poniran
Tempat/tanggal lahir :
Tinjoan, 12-12-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Persaudaraan, Pematangsiantar
dengan kesepakatan harga jual
Rp.25.000.000,-/Ha ( Dua puluh lima juta rupiah /hektar ).
4. Bahwa
kuasa jual yang kami berikan kepada sdr.Zulfandi Kusnomo dan sdr.poniran adalah
dengan ketentuan tanda jadi 25% dari nilai penjualan, selanjutnya baru
dilakukan pengukuran areal.
5. Bahwa
kami setelah menerima uang tanda jadi sebesar 25% tersebut akan segera
melakukan pengerjaan pembenahan jalan menuju areal sehingga dapat dilalui
kenderaan roda empat sampai ke lokasi lahan kami tersebut.
6. Bahwa
harga sebagaimana tersebut pada poin 3 sudah termasuk biaya pengurusan
surat-surat bukti kepemilikan ( BBN ) kepada nama pembeli sampai dengan tingkat SK Camat.
Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, dan apabila pernyataan kami ini tidak benar dan kami melanggarnya
maka kami siap bertanggung jawab dan
diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
Pematangsiantar, ……………………..2015
Kami yang membuat pernyataan ,
(…………………………….)
Emoticon